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Contribution à l’élaboration du Programme National Nutrition Santé

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Contribution à l’élaboration du Programme National Nutrition Santé

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Propositions du collectif pour lutter contre la dénutrition, cette maladie silencieuse qui nous concerne tous

 

 

Introduction

 

I. Dénutrition : les enjeux

La dénutrition survient lorsque les apports alimentaires sont insuffisants à couvrir les besoins nutritionnels. Dans les pays d’abondance alimentaire, la cause principale de la dénutrition est l’anorexie, associée ou non à un hypercatabolisme, dont les causes sont potentiellement multiples. Chez les enfants et les adultes jeunes, une pathologie sévère est le plus souvent impliquée : cancer, mucoviscidose, pathologies digestives, insuffisance rénale, respiratoire, hépatique ou cardiaque, brûlures étendues, anorexie mentale… Chez les personnes âgées, ces mêmes pathologies sont retrouvées, mais elles rentrent souvent dans le cadre de la polypathologie et polymédication, avec des troubles de la mobilité, des troubles cognitifs, une dépendance, des troubles buccodentaires ou un isolement social.

On estime à 2 millions le nombre de personnes souffrant de dénutrition en France.

  • A l’hôpital :
    • 1 enfant hospitalisé sur 10
    • 20 à 40% des adultes (notamment 40% des patients cancéreux)
    • 50% des personnes âgées hospitalisées
  • En EHPAD :
    • 30% des résidents (soit 250.000 personnes)
  • A domicile :
    • 4 à 10% des personnes âgées (soit 400.000 personnes)

La gravité de la dénutrition tient à l’importance de la fonte musculaire. Celle-ci est difficilement mesurable précisément en pratique clinique, mais est très corrélée à la perte de poids totale. La perte de poids est l’indicateur le plus sensible de la dénutrition, qu’elle survienne chez une personne mince, de poids normal ou obèse. Les obèses dénutris sont les personnes qui présentent à la fois un excès de masse grasse et un déficit de masse musculaire. L’indice de masse corporelle (IMC) ne contribue au diagnostic de dénutrition que lorsqu’il est < 18,5 chez l’adulte et < 21 chez la personne âgée. Un IMC supérieur à ces seuils n’exclut pas la dénutrition. L’hypoalbuminémie est un marqueur pronostique puissant de la dénutrition.

La dénutrition a des conséquences concrètes mesurables. Le risque de complications médicales et chirurgicales augmente. Les infections nosocomiales sont trois fois plus fréquentes chez les malades sévèrement dénutris que chez les non dénutris. Le délai de cicatrisation des plaies s’allonge, la récupération fonctionnelle est ralentie. Enfin, on constate une augmentation de la durée de séjour à l’hôpital, des réadmissions non programmées et de la mortalité.

La connaissance et le suivi de la pathologie qu’est la dénutrition requiert une connaissance dynamique des marqueurs qui la composent : l’âge, le poids, la taille des personnes, mais surtout un suivi de ces données dans le temps. C’est cette combinaison qui permettra d’identifier les signes précurseurs de la dénutrition. Car c’est au début de l’installation de la dénutrition, lors des premiers kilos perdus, qu’il est le plus aisé d’inverser la tendance. Pour cela, nous devons faire actuellement le constat que le public et les institutions ont peu de données statistiques publiques sur ces sujets.

La prise en charge nutritionnelle a pour objectif une augmentation des apports alimentaires protéino-énergétiques chez un malade qui a peu d’appétit. Cette prise en charge diététique et la prescription de compléments nutritionnels oraux ont montré leur efficacité pour améliorer les apports alimentaires et le poids, réduire les complications et limiter les hospitalisations, sans augmenter les coûts de santé.

Ainsi, la dénutrition est fréquente, a un impact important sur la santé et la qualité de vie des citoyens et grève les coûts de santé. Les outils de dépistage et de diagnostic sont simples, et la prise en charge est efficace.

Pour autant, elle reste une maladie silencieuse, très insuffisamment dépistée par les professionnels de santé et par conséquence insuffisamment prise en charge, ce qui représente indiscutablement une perte de chance pour beaucoup de malades.  

D’ailleurs, « Le collectif de lutte contre la dénutrition note avec satisfaction que le Haut conseil de la santé publique, dans son avis de septembre 2017, « pour une politique nationale nutrition santé PNNS 2017-2021 » avait recommandé de « dépister, diagnostiquer et prendre en charge les patients atteints de pathologie nutritionnelle, dont la dénutrition ». Celle-ci devant être ainsi bien intégrée dans une politique nutritionnelle transversale, portée par le PNNS.

II. Les principales propositions du collectif

Elles se déploient autour de quatre axes :

  • prévenir la dénutrition
  • dépister la dénutrition
  • prendre en charge la dénutrition
  • mobiliser le plus largement

 

PREVENIR

  • Améliorer l’état bucco-dentaire

Constat :

Une bonne santé bucco-dentaire est un prérequis pour se nourrir correctement. Il existe un lien étroit entre le délabrement dentaire et dénutrition. L’état bucco-dentaire a tendance à se dégrader avec l’âge.

Préconisation :

Un bilan de Santé Orale doit être mis en place à l’âge de la retraite et doit être répété à l’admission dans les établissements pour l’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Ce bilan doit être gratuit et les soins minimaux indispensables à une mastication efficace et non douloureuse doivent être remboursés intégralement dans le cadre de référentiels de justes soins.

Les aidants familiaux et professionnels des personnes âgées, handicapées ou vulnérables doivent faire l’objet de campagne d’information quant à l’importance d’une bonne hygiène bucco-dentaire.

Un bilan de Santé bucco-dentaire doit être inclus dans le bilan de pré admission dans un établissement (EHPAD, Maisons d’accueil spécialisée, Foyer d’accueil médicalisé…). Pour être certain que l’hygiène est conforme aux recommandations et aux bonnes pratiques, il faut mettre en place des formations avec l’application de référentiels, de protocoles et l’évaluation de leur mise en place.

  • Eviter les erreurs et combattre les idées reçues

Constat :

La nutrition est un domaine à la fois médical et sociétal. Les messages les plus divers circulent et la population est souvent mal informée voire désinformée. Les messages de prévention des maladies de surcharge (obésité, diabète) sont parfois mal interprétés et mis en œuvre chez des malades pour lesquels ils sont inutiles et parfois délétères.

Préconisation :

Un site d’information grand public centré sur la nutrition des malades et des personnes âgées, apporterait une information validée par les sociétés savantes, sous l’égide du ministère de la santé.

Les points prioritaires (mais non exhaustifs) à aborder sont les suivants : les risques du végétalisme chez le nourrisson, les recommandations actuelles sur certaines pratiques alimentaires durant le cancer, les risques des régimes restrictifs prolongés chez la personne âgée et les besoins protéiques augmentés chez les seniors.

3- Repenser l’offre nutritionnelle pour les malades et les personnes âgées

Constat :

L’alimentation dans les établissements de soin, les EHPAD et lors du portage des repas à domicile est régie par les textes de la restauration collective, portant sur l’hygiène, la variété et les grammages. Elle n’est pas pensée en termes de besoins pour des malades (que ce soit à la phase aiguë de la maladie ou durant la convalescence), ou pour les personnes âgées. Les repas ne font pas l’objet d’un cahier des charges garantissant un seuil de calories et de protéines.

Dans un contexte de restriction budgétaire, et en l’absence de cahier des charges précis et adapté à la situation, la tentation est grande de considérer l’alimentation dans les établissements de soin comme une variable d’ajustement financier aboutissant à une offre alimentaire souvent inférieure aux besoins nutritionnels des patients. Actuellement, les enveloppes financières consacrées à l’achat des denrées alimentaires est d’environ 3,73 euros à l’hôpital et 4,20 euros en EHPAD, par jour, ce qui ne permet pas de proposer des plats de qualité gustative et de densité protéino-calorique suffisantes.

Préconisation :

Imposer un cahier des charges nutritionnel avec des seuils minimaux en calories et en protéines. S’assurer de la conformité de l’offre par des analyses nutritionnelles régulières effectuées par un laboratoire agréé.

Augmenter le budget alloué à l’achat des denrées alimentaires afin d’atteindre 6 euros par jour.

4 – Repenser l’organisation des repas dans les établissements

Constat :

La durée du jeûne nocturne (délai séparant le dîner du petit déjeuner), à l’hôpital ou en institution, est souvent supérieure à 12 heures, atteignant parfois 15 heures, ce qui est délétère chez les malades et les personnes âgées (utilisation des muscles pour fournir de l’énergie).

Les aides techniques (contenants et couverts adaptés) et humaines (personnel suffisant), ainsi que les propositions culinaires spécifiques (manger main) sont trop peu souvent proposées, diminuant les apports alimentaires sans que cela ne soit dû à une anorexie. Les causes de ce constat sont organisationnelles et financières.

Préconisation :

Limiter le jeûne nocturne à 12 h maximum. Si le repas du soir ne peut pas être décalé (pour des raisons organisationnelles), imposer une collation au moins deux heures après le dîner.

Pour les personnes ayant besoin d’une aide à l’alimentation, imposer une démarche d’information explicitant la politique de l’établissement en la matière.

Développer chaque fois que cela est possible une alimentation « socialisée » dans des locaux adaptés.

Organiser une alimentation choisie par les patients (planification à l’avance et plats de substitution accessibles au moment du repas).

Laisser un temps suffisant (45 minutes minimum) dédié au repas.

5 – Rediscuter l’utilité des régimes

Constat :

Dans de nombreuses pathologies, tant en préventif qu’en curatif, des régimes sont prescrits. Leur efficacité n’est pas toujours démontrée et leurs effets indésirables sont rarement pris en compte. Les régimes restrictifs favorisent la dénutrition.

Préconisation :

Tout régime de longue durée chez un patient poly-pathologique ou souffrant d’une pathologie chronique sévère, devrait être validé par un médecin nutritionniste dans le cadre d’une coopération interdisciplinaire.

6 – Promouvoir l’activité physique

Constat :

Maintenir une bonne masse et force musculaire (prévenir la sarcopénie) ne peut se concevoir sans une activité physique. Ceci est vrai à tout âge, que l’on soit malade ou non. Mais cette notion est peu connue de nos concitoyens.

Préconisation :

Lancer un programme d’information grand public centré principalement sur les personnes âgées et leurs aidants, expliquant ce qu’est la sarcopénie, et qu’une activité physique adaptée à leur condition physique ou à leur pathologie peut limiter le risque de dépendance.

DEPISTER

7 – Dépistage précoce de la dénutrition

Constat :

La pesée des patients est un acte de santé qui n’est pas systématiquement effectué, retardant le diagnostic de dénutrition dont un des signes les plus précoce est la perte de poids. Ceci est préjudiciable tant pour connaître l’épidémiologie réelle de la dénutrition dans la communauté, que pour une prise en charge précoce de la dénutrition.

Préconisation :

Imposer la pesée des patients à chaque consultation médicale et lors de chaque hospitalisation et inscrire ce paramètre dans le dossier médical partagé du patient (courbe de poids).

S’assurer que le poids inscrit n’est pas déclaratif, mais le poids réel du patient.

Favoriser la pesée dans les officines de pharmacie et dans les cabinets paramédicaux.

Faciliter l’acquisition de fauteuil-balances dans les établissements de santé pour peser les personnes qui ne peuvent pas tenir debout.

Chez la personne âgée, dont la taille est susceptible de diminuer, toiser les patients.

La CNAM et la DREES doivent inscrire la dénutrition comme une pathologie permettant de tester le futur outil évolutif de données statistiques publiques, issu du croisement des fichiers de la CNAM et d’autres sources, à la disposition des administrations du ministère de la santé.

8 – Comprendre les causes pour mieux anticiper

Constat :

Il n’existe pas de registre national de la dénutrition. Les causes de la dénutrition peuvent être médicales ou sociétales et souvent mixtes chez la personne âgée. Une expérimentation est en cours visant à créer un registre observationnel de l’état nutritionnel des seniors. L’objectif est de mieux quantifier la fréquence de la dénutrition et d’en préciser les causes, en intégrant des données médicales et socio-économiques.

Préconisation :

Créer un observatoire de la dénutrition en dehors du milieu hospitalier à la fois par une démarche rétrospective (analyse des items associés à la dénutrition dans les bases de données) et prospective (généralisation d’un registre de l’état nutritionnel des populations).

9 – In frigo veritas

Constat :

Précédant et accompagnant la perte de poids, la diminution des ingesta est très fréquente mais difficile à objectiver chez les personnes vivant seules à domicile. Une étude a montré une association entre le niveau de remplissage du réfrigérateur (moins de trois aliments, denrées périmées) et les réadmissions précoces à l’hôpital (Boumendjel N et al, Lancet. 2000;356:563). Ainsi, lorsque les personnes âgées ne sont plus ni motivées (anorexie), ni capables (dépendance) de s’approvisionner en nourriture, la dénutrition s’installe ou s’aggrave, avec risque de pathologie aiguë.

Préconisation :

Organiser une campagne d’information ciblant les aidants familiaux et professionnels des personnes âgées ou handicapées les sensibilisant sur l’importance de vérifier, avec leur permission, l’état des denrées alimentaires des personnes qu’elles aident.

PRENDRE EN CHARGE

10 – Prise en charge de la dénutrition en établissement

Constat :

Au sein des établissements de soin, la prise en charge multi-professionnelle de la dénutrition n’est pas organisée au niveau national. Huit Unités Transversales de Nutrition Clinique (UTNC) ont été financées transitoirement à titre expérimental. Leur utilité et leur efficacité ont été constatées par la DGOS. Toutefois, leur financement est indirect, basé sur une meilleure valorisation des séjours hospitaliers via la T2A. Malgré cette incitation financière (ou peut-être à cause d’un doute sur sa pérennité), très peu d’hôpitaux (environ 5-7 %) se sont dotés d’une véritable UTNC.

Préconisation :

Faire que la prise en charge de la dénutrition dans les hôpitaux devienne un des indicateurs de qualité. Pour cela, inciter la création d’UTNC en pérennisant leur financement sur des critères d’activité authentifiés par la tenue d’un registre (objectivant le pourcentage de patient hospitalisés pris en charge) adressé annuellement aux tutelles. Pour assurer correctement leur mission, les UTNC devraient être dotées d’un médecin nutritionniste et de 10 diététiciens pour 600 lits. Les petites structures pourraient mutualiser leur UTNC dans le cadre des GHT.

Les missions des diététiciens à l’hôpital doivent être recentrées sur le soin pendant l’hospitalisation, sur les conseils diététiques au moment de la sortie de l’hôpital, et sur la continuité des soins au retour à domicile.

Renforcer la présence des diététiciens dans les EHPADs, pour leur permettre d’assurer une organisation pluri professionnelle pour maintenir la qualité de l’alimentation et le soin nutritionnels des résidents.

11 – Prise en charge de la dénutrition en ville

Constat :

La correction d’une dénutrition nécessite un temps long, bien supérieur à celui d’une hospitalisation, imposant une organisation de ce soin en dehors des établissements. Les prestataires de soins à domiciles sont impliqués dans l’activité de nutrition artificielle à domicile. Les diététiciens libéraux sont peu nombreux (4500 environ, incluant ceux qui exercent à temps partiel), bien formés à l’obésité mais peu ou pas formés à la dénutrition. Leur consultation n’est pas remboursée par la sécurité sociale.

La prise en charge nutritionnelle repose le plus souvent sur la nutrition orale. Si les conseils diététiques, l’enrichissement des repas et les collations ne suffisent pas, les compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperénergétiques hyperprotéiques doivent être prescrits. Les CNO augmentent les ingesta totaux (peu d’effet sur les ingesta spontanés), l’appétit et le poids des malades, diminuent le risque d’hospitalisation, de complications à l’hôpital et de réadmissions non programmées, sans augmenter les coûts de santé totaux (coûts des CNO compris).

L’activité physique adaptée (APA) vient d’être reconnue comme un soin pouvant être prescrit (décret n° 2016-1990 du 30 décembre 2016), sans pour autant être remboursé par la sécurité sociale. L’activité physique est indispensable à un bon état nutritionnel car elle stimule l’appétit et restaure la masse musculaire.

Préconisation :

Outre l’organisation des soins intra-hospitaliers, les UTNC devront élargir leur mission aux soins post-hospitalisation en collaboration étroite avec les acteurs qualifiés (médecins traitants, prestataires de soin à domicile, médecins nutritionnistes, diététiciens, professionnels de l’APA).

Les soins diététiques et d’APA devront faire l’objet d’une prise en charge par la sécurité sociale. Ce remboursement fera suite à une prescription médicale, sur des critères reconnus de dénutrition. Concernant les diététiciens, ce remboursement sera assujetti à l’obtention d’une qualification authentifiant leur compétence dans le domaine de la nutrition clinique.

Maintenir le niveau de prise en charge des CNO par l’assurance maladie et autoriser les diététiciens à prescrire des CNO avec les mêmes conditions de remboursement que lorsqu’ils sont prescrits pas des médecins.

12 – Redéfinition des missions des Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN)

Constat :

A l’initiative d’une circulaire DGOS, la majorité des hôpitaux s’est dotée de CLAN. Leur fonctionnement n’est pas financé et leurs avis ne sont que consultatifs, ne leur permettant pas d’instaurer des stratégies pérennes de dépistage et de prise en charge de la dénutrition.

Préconisation :

Inscrire les CLANs dans la loi. Les rendre obligatoires en précisant leurs missions, en assurant leur financement et en les dotant de réels pouvoir auprès de la CME.

Mieux former et mobiliser

13 – Former l’ensemble des professionnels à la prévention, au dépistage et à la prise en charge de la dénutrition

Constat :

Durant les cursus de médecine, pharmacie, chirurgie dentaire et maïeutique, la dénutrition, malgré sa fréquence et sa gravité, ne bénéficie pas d’un enseignement suffisant. Un sondage effectué sur un échantillon représentatif de médecins généralistes par le collectif de lutte contre la dénutrition, en 2017, confirme que ces derniers se sentent insuffisamment compétents dans ce domaine.

En France, la formation de diététicien s’effectue en 2 ans seulement (contrairement aux autres pays européens où la formation est au minimum de 3 ans). Cette formation est généralement centrée sur la science de l’aliment, et très peu sur le soin.

La sensibilisation ou la formation des aides à domicile à la dénutrition des personnes âgées (prévention et dépistage, notamment en les incitant à peser) est insuffisante. Si le diplôme d’état d’auxiliaire de vie sociale (DEAVS) prévoit bien un module alimentation, moins de 20% des aides à domicile sont détentrices du DEAVS.

Préconisation :

Augmenter significativement l’enseignement de la nutrition clinique dans tous les cursus de santé.

Se fixer pour objectif que tous les futurs médecins généralistes puissent être compétents dans la prescription des soins nutritionnels de premier recours chez un patient dénutri.

Créer un nouveau cursus de diététicien, effectué en 3 ans, différent des cursus existants, ayant pour objectif le soin nutritionnel, délivrant un diplôme de « diététicien clinique ». Organiser l’obtention de ce diplôme par la VAE pour les anciens diététiciens le souhaitant.

Augmenter le nombre de « diététiciens clinique » en ville et en établissement.

Augmenter le niveau de formation des auxiliaires de vie sur l’alimentation des personnes dépendantes.

14 – Faire que la lutte contre la dénutrition soit une composante des politiques nationales et locales de santé

Constat :

La dénutrition est insuffisamment connue de nos concitoyens et insuffisamment intégrée dans les politiques de santé. Le terme de dénutrition renvoie essentiellement, pour la plupart des citoyens, à des notions de famine dans des pays ou temps lointains et très peu à l’absence d’appétit dans les pays d’abondance alimentaire.

Préconisation :

Maintenir un volet « lutte contre la dénutrition » dans le prochain PNNS (dans le prolongement des PNNS 1 en 2001, PNNS 2 en 2006 et PNNS 3 en 2011).

Décliner les actions du PNNS dans la stratégie nationale de santé.

S’appuyer sur le réseau des villes amis des aînés et sur les villes qui ont pu participer dans le passé au réseau des villes actives du PNNS. Veiller à ce que les documents d’orientation régionaux et départementaux (PRS et schémas autonomie des conseils départementaux) déclinent ces objectifs nationaux.

III. Le collectif de lutte contre la dénutrition

Le collectif de lutte contre la dénutrition est né en 2016, à l’initiative du professeur Eric Fontaine, alors président de la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme et qui est aujourd’hui le président du collectif de lutte contre la dénutrition. Le collectif a un statut d’association loi 1901.

Marie Drucker a accepté d’être l’ambassadrice du Collectif de lutte contre la dénutrition à partir de la journée de lutte contre la dénutrition, du 26 novembre 2018, journée placée sous le haut patronage de la mairie de Paris.

Il regroupe une centaine d’acteurs de la société civile, venant d’horizons divers : professionnels de santé  (médecins, diététiciens, chirurgiens-dentistes, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, pharmaciens), des associations de patients, des aidants, des proches et usagers des établissements de santé,  des élus,  des anthropologues, des sociologues, des philosophes, des économistes, des gestionnaires, des acteurs de l’économie sociale et solidaire et de la nutrition clinique, des personnalités religieuses et politiques.

A l’automne 2016, le collectif a publié sous forme de livre son Manifeste de lutte contre la dénutrition », regroupant 47 témoignages et interview de médecins, responsables d’associations et de patients, chercheurs, … 

Une première série de propositions avaient alors été mises en avant. Une pétition grand public avait été mise en ligne, recueillant plus de 5.000 signatures.

Depuis, le collectif a mené un travail de sensibilisation auprès des pouvoirs publics et des acteurs concernés, rencontrant les autorités administratives (le cabinet du Premier ministre ; au ministère de la santé, la direction générale de la santé, la direction générale de l’offre de soins, la direction générale de la cohésion sociale ; Santé Publique France), les professionnels de santé (ordres de médecins et de pharmaciens…).

La nouvelle campagne d’actions consiste, en cette fin 2018, à :

  • Présenter une plate-forme de propositions, destinées à enrichir le futur Plan National Nutrition Santé en cours d’élaboration au ministère de la santé,
  • Faire connaître ses propositions,
  • Mobiliser l’opinion publique :
  • grâce à un film destiné aux réseaux sociaux ;
  • avec une ambassadrice du collectif, la journaliste Marie Drucker
  • via un site de campagne des http://alertedenutrition.fr/
  • Favoriser l’échange de bonnes pratiques et d’initiatives avec l’organisation d’un colloque en partenariat avec le Mairie de Paris le lundi 26 novembre à Paris,
  • Construire un réseau de collectivités locales mobilisées : la ville de Paris est ainsi la première collectivité à rejoindre et soutenir le collectif.

 

A retrouver sur le site www.luttecontreladenutrition.fr

Collectif de lutte contre la dénutrition – collectifdénutrition@gmail.com  @stopdenutrition

 

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